A.I.U.G.

Newsletter - Luglio 2011

Caro socio,
in merito all'aggiornamento mensile della letteratura scientifica inerente la patologia organica e funzionale del pavimento pelvico femminile ti consigliamo la lettura dei seguenti articoli:

• Cam C, Asoglu MR, Selcuk S, Aran T, Tug N, Karateke A. Does mediolateral episiotomy decrease central defects of the anterior vaginal wall? Arch Gynecol Obstet. 2011 Jul 7.
• Sahinkanat T, Arıkan DC, Turgut E, Ozkurkcugil C, Yılmaz H, Ekerbicer H. Effects of lumbar lordosis and pelvic inlet orientation on the outcome of the transobturator tape sling operation in women. Arch Gynecol Obstet. 2011 Jul;284(1):125-30.

Cam C, Asoglu MR, Selcuk S, Aran T, Tug N, Karateke A. Does mediolateral episiotomy decrease central defects of the anterior vaginal wall? Arch Gynecol Obstet. 2011 Jul 7.

Obiettivo:
Il presente studio retrospettivo ha valutato gli effetti dell'episiotomia medio-laterale sulla fisiopatologia del pavimento pelvico.

Metodi:
Donne in premenopausa affette da incontinenza urinaria e/o prolasso genitale che hanno partorito solo per via vaginale sono state arruolate nello studio. Storia di diabete, obesità severa (BMI >40kg/m2), parto operativo, lacerazioni perineali durante il parto che hanno necessitato di riparazione chirurgica e qualsiasi procedura di chirurgia pelvica sono stati considerati criteri di esclusione. La valutazione delle pazienti ha incluso scores per la quantificazione del prolasso degli organi pelvici, la presenza di incontinenza da sforzo, ipermotilità uretrale e questionari sono stati somministrati per la valutazione dei sintomi da vescica iperattiva e di incontinenza anale. I  dati ottenuti da pazienti che erano state sottoposte ad episiotomia medio-laterale sono stati confrontati con quelli di pazienti senza episiotomia o qualsiasi altro danno pelvico tale da giustificarne una riparazione chirurgica.

Risultati:
I gruppi sono risultati identici per dati demografici, risultati del POP-Q, segni e sintomi riferibili a difetti del pavimento pelvico. Tuttavia, nel gruppo di pazienti a cui era stata effettuata al parto l'episiotomia medio-laterale, i difetti centrali sulla parete anteriore della vagina sono stati meno frequenti.

Conclusioni:
Sulla base dei risultati ottenuti in questo studio retrospettivo, l'episiotomia medio-laterale sembra prevenire lo sviluppo di difetti centrali sulla parete anteriore della vagina. Studi prospettici randomizzati sono necessari al fine per trarre una conclusione definitiva a riguardo.
 
Commento

Perché questo lavoro andrebbe letto?
L'episiotomia è una procedura che da più di due secoli è impiegata al parto, in fase espulsiva, al fine di prevenire danni perineali e rettali e di evitare compromissioni della statica pelvica. Ad oggi, il suo utilizzo è ancora molto variabile, non essendo presenti in letteratura evidenze scientifiche di tipo 1 che rendano chiare le indicazioni al suo impiego. Lo studio di Cam et al. si propone di valutare gli effetti a lungo termine dell'episiotomia medio-laterale sul compartimento anteriore, dal momento che i dati, spesso a breve termine, presenti in letteratura sono per lo più inerenti le ripercussioni che tale metodica  ha sul compartimento posteriore e quindi sulla funzione colon-proctologica. A tal fine gli autori confrontano in maniera retrospettiva donne che sono state sottoposte al parto ad EML e donne che non hanno ricevuto EML.

Come questo lavoro potrebbe cambiare la nostra pratica clinica?
Il dilemma sull'effettuazione o meno dell'episiotomia ha, da sempre, rappresentato argomento di dibattito e, non da meno, influenzato, la comune pratica clinica.
L'analisi retrospettiva di Cam et al. riconosce un ruolo importante all'episiotomia medio-laterale nella prevenzione a lungo termine dei difetti centrali del compartimento anteriore, offrendo un interessante raffronto con approccio episiotomico mediale che più soventemente è descritto in letteratura e che si è visto essere correlabile con i disturbi funzionali del compartimento posteriore quali incontinenza fecale e flatus incontinence. Nello studio selezionato sono, inoltre, passati in rassegna i meccanismi di eziopatogenesi nel danno alle strutture coinvolte nella statica pelvica sia in caso di lacerazioni spontanee da parto sia in caso di episiotomia.

Quali sono gli spunti di riflessione offerti da questo lavoro?
L'analisi di Cam et al. manca di un disegno prospettico randomizzato. Tuttavia, la popolazione di donne esaminate, appare omogenea per caratteristiche quali parità, macrosomia fetale, età, BMI ed età al primo parto, offrendo un confronto privo di bias per quanto riguarda la selezione del campione. Non emergono differenze statisticamente significative per quanto riguarda l'aspetto funzionale tra i due gruppi di confronto e, per quanto riguarda l'aspetto organico e strutturale, l'unica differenza statisticamente significativa si ha per quanto riguarda la comparsa di difetto centrale del compartimento anteriore. In realtà, numerosi studi presenti in letteratura mostrano come l'episiotomia medio-laterale sia efficace nel prevenire le lacerazioni anteriori mediali o paramediane. Interessante è anche il confronto con l'episiotomia mediale che comportando la sezione del connettivo presente a livello mediano del corpo perineale va a determinare danni significativamente maggiori rispetto all'episiotomia medio-laterale sulla funzionalità defecatoria. Come già anticipato, però, studi prospettici randomizzati, con ampi campioni e follow-up a lungo termine sono necessari per trarre conclusioni più univoche e definitive.

Livello di evidenza: **
Numerosità campione: ***
Peso scientifico della rivista (IF): *** (1.072)
Valore innovativo della ricerca: ****
Giudizio globale sull'articolo: ****

Sahinkanat T, Arıkan DC, Turgut E, Ozkurkcugil C, Yılmaz H, Ekerbicer H. Effects of lumbar lordosis and pelvic inlet orientation on the outcome of the transobturator tape sling operation in women. Arch Gynecol Obstet. 2011 Jul;284(1):125-30.>

Obiettivo:
Determinare l'associazione tra i cambiamenti nella lordosi lombare (LL) e/o nell'orientamento dell'ingresso pelvico (PI), e l'outcome di una procedura anti-incontinenza  mediante sling transotturatorio (TOT).
MATERIALI E METODI: La popolazione studiata è costituita da 70 pazienti che sono state sottoposte a procedura di TOT per incontinenza urinaria da stress, e sono state valutate al sesto mese dopo l'intervento mediante l'impiego di uno stress test. Le donne sono state definite continenti in assenza di sintomatologia sia soggettiva sia oggettiva di perdita urinaria dopo esecuzione del test. Le donne in casi in cui la procedure non è riuscita, anche in caso di miglioramento, sono stati considerati come incontinenti. Con l'uso di un protocollo standardizzato, la colonna/regione pelvica lombo-sacrale laterale sono state valutate mediante raggi X effettuati con i partecipanti nella loro solita postura eretta e con le mani sempre mantenute a livello del torace. Da questi radiogrammi, l'angolo di LL e PI sono stati misurati.
RISULTATI: Dei 70 casi, in base alla valutazione fatta durante il sesto mese dalla procedura di TOT, 42 sono stati i continenti e 28 quelli incontinenti. Non ci sono state differenze significative per quanto riguarda età, indice di massa corporea, gravidanze, parità vaginale, prolasso degli organi pelvici e comorbidità tra il gruppo continente e quello incontinente. L'angolo medio di PI nel gruppo continente (34°, range 20-50) era significativamente più basso rispetto al gruppo incontinente (37°, range 28-60) (p = 0,012). Non c'era alcuna differenza significativa nell'angolo mediano di LL (32°, range 15-50 nel gruppo continente, 34,5°, range 21-56 nel gruppo incontinente, p = 0,13) tra i due gruppi.
CONCLUSIONI: Le donne  risultate continenti dopo l'intervento di TOT hanno un minore angolo di PI rispetto alle donne risultate incontinenti.
 
Commento

Perchè questo lavoro andrebbe letto?
Il prolasso degli organi pelvici e l'incontinenza urinaria femminile, riconoscono fattori eziopatogenetici comuni dal momento che entrambe insorgono in seguito a danneggiamento delle strutture di supporto del pavimento pelvico. Per quanto riguarda l'incontinenza urinaria da sforzo e, nello specifico, le recidive post-intervento, gli specialisti del settore hanno sempre attribuito il fallimento della procedura o ad una diagnosi errata di genuine stress incontinence o ad un errore nell'esecuzione pratica della procedura o, in definitiva, ad una scarsa efficacia del tipo di metodica utilizzata. La relazione tra incontinenza urinaria da sforzo (SUI) e il ruolo della conformazione ossea della pelvi e/o della colonna lombo-sacrale ai fini del mantenimento della statica degli organi pelvici non è stata mai ampiamente valutata. Gli autori dello studio selezionato, si propongono di valutare i risultati di efficacia della TOT in pazienti con alterazioni della normale curva lordotica e/o dell'orientamento dell'ingresso pelvico.
 
Come questo lavoro potrebbe cambiare la nostra pratica clinica?
Nonostante la prevalenza ed il forte impatto che l'incontinenza urinaria da sforzo abbia a livello sociale e sanitario, i meccanismi fisiopatologici con cui essa si verifichi e, allo stesso modo in caso di recurrent SUI,permanga in seguito a procedura anti-incontinenza restano poco delineati. Sahinkanat  et al. mettono in luce, nel loro studio, come la conformazione ossea della pelvi e della colonna vertebrale, possa giocare un ruolo importante nella ricorrenza della SUI dopo TOT quale intervento anti-incontinenza. Emerge, infatti, dallo studio proposto una differenza statisticamente significativa dell'angolo dell'ingresso pelvico tra il gruppo delle pazienti incontinenti dopo intervento e quello delle pazienti continenti, con un'ampiezza d'angolo maggiore nel primo gruppo. Ciò viene attribuito dagli autori dello studio al fatto che le pressioni endo-addominali vengano scaricate meno a livello del cingolo pelvico e dei muscolo retti dell'addome e vadano a ripercuotersi maggiormente sul pavimento pelvico. Emerge quindi da questi riscontri l'importanza anche del tipo di misura anti-incontinenza da utilizzare in pazienti con tali caratteristiche fisiche, essendo eventualmente da preferire una tension free vaginal tape (TVT) che offrirebbe un supporto sub-uretrale maggiore e resistendo meglio a pressioni endo-addominali più elevate.

Quali sono gli spunti di riflessione offerti da questo lavoro?
Sahinkanat  et al. mettono in luce, nel lavoro proposto, una probabile, nonché interessante associazione tra la conformazione lombo-sacrale e pelvica femminile e la presenza o meno di alterazioni minzionali. Il pregio di tale lavoro è da ricercarsi sicuramente nel valore innovativo dell'ipotesi di studio, offrendo preziosi spunti di ricerca per gli addetti ai lavori su un ambito ancora poco esplorato. Il campione di popolazione dello studio, appare inoltre molto ben selezionato, essendo stati tenuti in considerazioni parametri quali etnia, anamnesi chirurgica pelvica e comorbidità che potessero comportare continui aumenti delle pressioni endo-addominali quali asma, bronchiti croniche etc.  Alcune limitazioni vanno, pur tuttavia, sottolineate per quanto riguarda il disegno del lavoro. Ad esempio, anche se queste diversità della conformazione scheletrica risultano, teoricamente, in una quantità variabile di forze endo-addominali esercitate sul pavimento pelvico, le pressioni endo-addominali non sono state né misurate né confrontate tra le partecipanti dello studio. La lunghezza del follow-up è risultata non soddisfacente, così come la numerosità del campione esaminato,  che è risultato molto scarso visto l'elevato numero di pazienti potenzialmente eleggibili che non ha voluto prendere parte allo studio. Infine, i potenziali fallimenti della chirurgia  anti-incontinenza potrebbero essere associati a più bassi leak point pressures, che non sono stati valutati dagli autori dal momento che le prove urodinamiche non sono state inserite tra i metodi dello studio. Studi randomizzati con un'ampia popolazione di studio e un follow-up a lungo termine sono, ad ogni modo, necessari per supportare quanto emerso dallo studio selezionato.


Livello di evidenza: **
Numerosità campione:***  
Peso scientifico della rivista (IF): **** (1.072)
Valore innovativo della ricerca: ****
Giudizio globale sull'articolo: ****